近日，多部门下发了《开展城乡居民大病保险工作指导意见》，明确了大病保险补偿政策。而在大病医保政策的探索道路中，需要继续实践的，是如何既保证大病医保的公平性，又能够正确激励患者行为和医生诊疗行为，这才是当下改革的重中之重。近日，医药观察家就大病医保的相关问题对中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏进行了专访。

筹资渠道或难畅通

医药观察家：按照大病保险指导意见的规定，大病医保资金要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，对于有结余的地区，需要用结余来筹集。结合当前的实际情况，请问这是否具有合理性？为什么？

朱恒鹏：在目前条件不改变的情况下，结余只是现状而已。以新农合来说，2010年结余不到10%，虽然2011年的结余是17%-18%，但这个趋势并不可持续：一是因为新农合报销待遇还要继续提高，二是因为新农合实际资金使用率还不是很高——其2011年的实际补偿率为48%，此时出现结余反而意味着资金已经出现了沉淀，没有发挥合理的作用；而城镇居民医疗保险盘子本来就小，有些地方已经出现了赤字。要从这两个领域划资金，不是很保险。

另外，若期待利用城镇职工医疗保险结余资金作为大病医保资金来源途径之一，这同样不现实——虽然该意见并没有提到此方面。事实上，很多地区如上海、北京已经出现赤字了，而根据我们现在做的一个课题，赤字情况还会更严峻，2017年后城镇职工医疗保险甚至会大面积出现当期赤字。

医药观察家：这样看来，从医保基金给大病医保分出份额的做法，可行性没有预期的理想吧？其他的渠道又能否落实呢？

朱恒鹏：是的，个人认为这就是一种典型的“朝三暮四”，从医保基金分出份额给大病医保，参保者享受的医保资金整体上并没有增加，只是在结构上发生了一些变化而已。即使已经有地方在试点将公积金用于医疗保险，这还是在用百姓自己的钱看病，没有实质性调整。

除了“朝三暮四”的渠道外，大病医保筹资还有其他三种通道：提高个人缴费比例、提高地方政府补贴、提高中央政府补贴。在这三种渠道里面，个人认为最应该开拓的是第一种，这不仅能缓解财政紧张，更能激发参保者的监督意识；第三种方式也具有可行性，但需要解决中央财政所增加的资金如何在地方间分配的问题；而第二种渠道就不是特别合适，因为现在不少地方的财力也很紧张，可以说，地方财政爱莫能助。

对于从医疗机构中压缩出大病医保基金的做法，个人也不是很认同。这涉及到医保机构和医疗机构谈判和讨价还价的问题，也涉及到深层次的医疗体制问题，而在现有的体制下，鼓励医院、医生节省经费，难度不小。

医药观察家：您刚刚提到，从医保基金划份额只是改变了医保资金的结构，那么，这种结构调整又会产生哪些负面影响？

朱恒鹏：合理的医保制度应该要治小病、防大病，不过，这需要一定时间去摸索，因此现在对大病医保最终的成效下定论还为时尚早。但是，可以肯定的是，大病患者可以从中得到更多的保障。从保公平、保安全的角度看，提高大病报销比例是向弱势群体倾斜，是个不错的制度选择，能防止因病致贫、因病返贫；但中小病患者得到的实际补偿率肯定会降低。中小病的花费大部分家庭是可以承担的，但中小病报销比例压缩后，对低收入居民，尤其是农村居民来说可能还会是一大负担，会陷入“穷人补贴富人”的怪圈。

长跑过后方修正果

医药观察家：应该说，大病医保实施的依据，是要实现医保上的机会平等。在设计和具体实施中，其又应该把握哪些原则？

朱恒鹏：大病医保设计既要考虑公平性，又要兼顾激励效果。首先，大病医保意在以保障基本为前提，向弱势群体靠近，所以要体现公平性。现实情况也表明，要实现公平性确实还需要继续努力。以江苏太仓为例。太仓大病医保是按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准筹资，表面上看，似乎是城镇职工医疗保险补贴当地农民。然而，有资料显示，太仓户籍人口47万，常住人口约81万，当地城镇职工医保参保者主要是外来农民工，这意味着实际上可能是外来农民工在补贴当地农民和居民，其公平还只是停留在表面。

其次，任何医保制度或者付费方式的改变，都会影响医生和患者的行为。所以，对于大病医保制度可能给医生诊疗行为和患者就诊行为产生的影响，相关部门都需要先做好预期，尤其要考虑如何能够产生最大的激励效果。大病医保也要能够起到积极作用，且这些都需要在政策实施前进行论证，不能光用拍脑门来决定。

医患关系也是大病医保需要考虑的。站在医生的角度，如果按照高额费用报销，其当然愿意花更多的钱，这势必会增加医疗费用；而从患者的角度出发，在当前的政策下，他也愿意多花钱。在部分付费制下，怎样引导医生和患者的诊疗行为以及医疗需求就是个难题。不过，随着医保体系的进一步成熟，相信医患关系会有很大改善。

医药观察家：为了缓解甚至解决当前存在的诸多问题，也为了实现大病医保的初衷，在实施大病医保之前，最需要解决哪些问题？

朱恒鹏：恐怕首先要厘清基本医保和大病医保的概念和分工。我一直不赞成政府进入大病医保范畴，因为政府更多的应该要起到“保基本”的功能。大病医保要在门诊上下功夫，比如现有医疗体制怎么转型，怎么落实初级诊疗，怎么建立全科医生和家庭医生制度，而不是非要等到小病耗成大病才发挥作用。改革要一步一步来，改革供方才是首要的。

医药观察家：有观点认为，在大病医保领域，商业保险应该发挥医疗控费的作用。对此，您如何解读？对于商业保险进入这个领域，您是否看好？

朱恒鹏：这是大病医保的一个创新。商业保险可以借此获得全国各地经办大病医保的权利。接下来，商业保险会考虑拿下基本医保的经办权，此举一旦实现就可以发挥其医疗控费作用，此时政府就只是政策制定者和监管者，管办分开有实现的可能。

需要注意的是，商业保险在此领域会遭遇很多挑战，因为医疗控费、支付方式以及医保基金管理行业性都很强。与此同时，商业保险的医保经验并不一定就比社保部门丰富，因此，商业保险要真正尝到甜头，注定要经历一个漫长的过程，这也是大病医保必定要历经的过程。